| 病历填写须知： |
癫痫专用电子病历填好后按下方的"确定"键直接提交；也可打印该病历、详细填写并将以前检查
结果复印件一并邮寄至我院，我院将及时会诊并回复。 (采用其中一种方式即可)
医院地址：河南省郑州市北下街77号 邮编：450000 电话：0371-66217716
66217717
传真：0371-66244012 66210404 |
| 癫痫专科病历 |
| 初诊日期：
-联系人姓名：
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| 姓名：
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* |
性别：
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男
女 |
年龄：
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| 职业：
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婚否：
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婚
否 |
通信地址：
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* |
| 邮编：
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电话：
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* |
电子邮件：
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发作情况：
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| 发病日期：
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| 药敏史：
有
无 *（注意如有药物过敏情况，请填写药物名称
） |
| 先兆：
恐惧
头晕
胸闷
感觉异常
恶心
眼花
精神异常
心慌 |
| 发作症状：
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| 有无此病：
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| 发作时间：
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| 间隔时间： |
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| 持续时间：
分钟或
秒 |
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| 既往有无：
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惊吓
高烧
抽风
脑炎
脑瘤
产伤
头部外伤
脑囊虫病
惊厥
脑血管意外 |
| 其他家属中有/无类似病人：
祖辈
父
母
兄
弟
姐
妹 |
| 治疗情况：
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| |
| 治疗结果：
完全控制
基本控制
未控制 |
| 现在用药：
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| 检 查（请详细填写）： |
智能状况
：
正常
稍差
迟钝
发呆
兴奋
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| 其它留言：
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